ヒューマンエラーとECRS

頑張っても..いや若しかしたら頑張ったからこそ、エラーって起こしてしまうもんですよね..だって人間だもの。

だからこそ本当に厄介なのがヒューマンエラーの防止。
次から注意しますだとか、頑張りますだとかの精神論は論外です。
もう一回チェックしますや、二人体制で行いますも..その効果は疑わしいところです。

笑えない笑い話は、再度エラーが発生した時にもう二回チェックしますや、今度から三人体制で行います..なんて対策は残念ながら意外と耳にしてしまうもので本当に笑えません。
回数や人数が多くなればなるほど、またそれらによるエラーの危険性が発生する訳ですから、またそのチェックもしなければ..みたいな話になってしまえば堂々巡りな訳です。

人間だからこそ起きてしまうヒューマンエラー。
では、一体どの様にしたら良いかわかりますでしょうか？

ヒューマンエラーの種類

情報処理のエラー分類

ミステイク（Mistake）・・・そもそも勘違いしていたエラー
スリップ（Slip）　　　・・・理解は正しい筈だが、行動が伴わなかったエラー

の２つに分けられます。

意外ときちんと理解していないミステイクって身の回りで有りそうはないでしょうか？
そもそもきちんとした指導をしていなくて、聞けなくなってしまっている環境有りそうですよね。
これは本人の問題も有るかもしれませんが、周囲の環境がそもそもの問題かもしれませんね。

スリップも表現から何となく伝わって来ますよね。
やろうとしていたんだけれども、あれっ..って感じでしょうか。
次はきちんと出来るのでしょうか..。

行動のエラー分類

オミッションエラー（Omission Error）・・・やるべき事を脱落させるエラー
コミッションエラー（Comission Error）・・・間違った事をしてしまうエラー

の２つに分けられます。

特にオミッションエラーは故意に脱落させたバイオレーションなのか、それとも抜けてしまったスリップなのかでその後の対策は全然変わって来ると考えられます。

コミッションも何故間違ったのかと言うの次第で対策は全く変わって来るでしょう。

意図の分類

過失
- 未熟
- スリップ
故意
- 手抜き
  - 善かれ
  - 悪意

意図を分類するとこの様な感じでしょうか。

過失に関する対策は、一言で言えば教育と言う問題になるのでしょう。

故意の方は或る意味善かれと言う手抜きなのか、悪意の有る手抜きなのかでも対策は全く異なって来ますよね。
善かれと言う手抜きと言うのは、例えば大丈夫だろうと勝手に思い込み、時間内に終わらせる為に、現実的に行わさせる為に、近道する事でコスト削減に協力をしていたと言うところでしょうか。
悪意と言うのはどうなっても知らない、只サボりたい、若しくはダメージを与えてやりたいなどが想像されてしまいます..怖いですね。

ECRSでやっつけろ！

ECRSとは４つのプロセスの頭文字を取った標語で、改善の４原則とも言われています。

Eliminate　・・･　排除する
Combine　・・・　結合させる
Rearrange ・・･　手順を組み替える
Simplify　・・･　簡素化する

そもそも人間はエラーを起こしうる生き物なので、手順は一つでも少ない方が良い訳です。
だから先ずは減らせる手順が無いかを考えていくのが第一に考えなければならない事なのです。

第二には、そうは言ってもなかなか排除出来る手順と言うのは現実的には少ないと思われます。
だから二個一（にこいち）に出来る事を探して効率化を目論んでみましょう。

第三は手順の組み換えと言われていますが、これは有限のパズルなので簡単ですし、考えてみればなるほどと言う手順が見えてくるので非常に現実的な手段と考えられます。

最後の第四は簡素化ですが、EliminateとCombineで既に似た事を行っているので、まあ抑えで行う感じでしょうか。
若しくはどちらかと言うとUniteなべきと考えますが、統一出来るものがあれば積極的に検討してみたら効果的な様な気がします。

ヒューマンエラー vs ECRSのまとめ

やはり難しいのは悪意への対策でしょう。
悪意が有る場合はどの様にしても難しいですし、悪意が無い人の手順も面倒になってしまう事で全体の生産性が懸念されてしまいます。

だからこちらでは悪意が無い場合のヒューマンエラーに対するECRSの効果を考えてみたいと思いますが、現実的にはEliminate→Rearrange→Uniteと検討し、ダブルチェックを付加していくというところになるのでは無いでしょうか。

またいの一番に、やるべき事を明確化すると言うのも忘れないで下さい！
意外とそこからの問題も多い様な気がしています。

くれぐれもやった気になるだけの、もっと気をつけろ！..みたいな精神論を振りかざすのは、只々現場の雰囲気を悪くするだけなので注意して下さいね。